XX縣醫(yī)療保障局關(guān)于XX市2022年基本醫(yī)療保險基金專項審計發(fā)現(xiàn)問題整改情況的報告
根據(jù)《XX省審計廳專項審計調(diào)查報告粵審社專報》（〔2023〕4號）和《XX市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)XX市2022年基本醫(yī)療保險基金專項審計發(fā)現(xiàn)問題整改工作方案的通知》（X醫(yī)保函〔2023〕161號）文件的反饋問題，本著“著眼全局、舉一反三，建立長效機(jī)制”原則，我局迅速明確整改目標(biāo)，成立了整改領(lǐng)導(dǎo)小組，舉全局之力統(tǒng)籌推進(jìn)整改工作，現(xiàn)將有關(guān)整改落實情況報告如下：
一、整改總體情況
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，夯實整改責(zé)任
我局成立了由黨組書記、局長XXX任組長，黨組成員任副組長，股室負(fù)責(zé)人任成員的整改領(lǐng)導(dǎo)小組，組長親自領(lǐng)導(dǎo)部署，副組長及時掌握分管領(lǐng)域整改情況，強(qiáng)化整改工作指導(dǎo)和監(jiān)督，高位推動整改措施有力有序落實；領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室負(fù)責(zé)各項整改措施落實到位，全局協(xié)同、重點(diǎn)推進(jìn)整改工作。
（二）強(qiáng)化工作調(diào)度，確保整改落實
明確要求各股室主動認(rèn)領(lǐng)問題，盯住問題不放過，掃清盲區(qū)不漏過，對所有的問題都要建立整改臺賬，實施掛圖作戰(zhàn)，整改一個問題對賬銷號一個問題，不留死角，確保反饋的問題件件有安排，事事有人抓，整改有措施，完成有時限。確保了整改措施落實不打折扣，不變形、不走樣。
二、具體問題整改落實情況
（一）落實談判藥品“雙通道”管理不到位，不利于國家談判藥品保障供應(yīng)。2021年10月，省醫(yī)保局下發(fā)文件要求各地級以上市在2021年11月底前實現(xiàn)至少有1家符合條件的“雙通道”零售藥店，能夠提供相應(yīng)的藥品保障服務(wù)。審計調(diào)查發(fā)現(xiàn)，截至2022年11月，XX市還沒有1家符合條件的“雙通道”零售藥店。
整改措施及落實情況：目前我縣XX縣人民醫(yī)院為定點(diǎn)醫(yī)院，下步將根據(jù)市局統(tǒng)一部署督促該院和定點(diǎn)零售藥店積極開展“雙通道”業(yè)務(wù)。
（二）醫(yī)保經(jīng)辦部門審核把關(guān)不嚴(yán)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過串換診療項目、過度診療、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等方式，多獲取醫(yī)?；?。XX縣人民醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、分解住院情形，多獲取醫(yī)保基金87918.25元；XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在分解住院情形，多獲取醫(yī)?；?4319.37元。
整改措施及落實情況：一是以高壓態(tài)勢加強(qiáng)專項執(zhí)法。加強(qiáng)執(zhí)法主體之間的協(xié)作，醫(yī)保經(jīng)辦、公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門各司其職、協(xié)調(diào)聯(lián)動，增強(qiáng)醫(yī)保違法的發(fā)現(xiàn)率、處置率，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障騙保行為。二是制定和完善醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和日常巡查方案，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，切實保障醫(yī)?；鸢踩?/span>三是嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)政策，建立健全醫(yī)保管理服務(wù)制度，明確醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，設(shè)立醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，配備專門辦公室、專職管理人員，并明確和制定相應(yīng)的職責(zé)和管理制度。四是要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)以及基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，嚴(yán)格按照《基本醫(yī)療保險診療常規(guī)》的標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費(fèi)，采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕參保人員個人負(fù)擔(dān)。整改和規(guī)范醫(yī)療環(huán)境，切實保障醫(yī)保基金安全。
（三）未及時追回智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的違規(guī)支付醫(yī)?；?。一是XX市醫(yī)保局未及時更新智能監(jiān)控規(guī)則；二是XX市醫(yī)保局未及時追回智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的違規(guī)資金。醫(yī)保第三方支付評審服務(wù)中心尚未對XX縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2022年4月至2023年4月的醫(yī)保費(fèi)用單據(jù)進(jìn)行審核，相關(guān)違規(guī)費(fèi)用未公布，工作相對滯后，影響了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。
整改措施及落實情況：XX縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下步將根據(jù)醫(yī)保第三方支付評審服務(wù)中心反饋的審核結(jié)果追回智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的違規(guī)資金。
（四）廣州、茂名等7個市醫(yī)保經(jīng)辦部門審核把關(guān)不嚴(yán)，52家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過串換診療項目、過度診療、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等方式，多獲取醫(yī)保基金1363.97萬元。
整改措施及落實情況：XX縣人民醫(yī)院重復(fù)收費(fèi)、分解住院，XX縣洋青鎮(zhèn)衛(wèi)生院分解住院，總計涉及金額為11.283612萬，后續(xù)我局根據(jù)市局統(tǒng)一部署進(jìn)行處理。
（五）XX市醫(yī)保局和XX市醫(yī)保局對相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查不嚴(yán)。2022年3月，XX市醫(yī)保局在對8家定點(diǎn)精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查中，發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)開展診療項目的問題，但處罰僅限于扣減2021年5月至12月的違規(guī)金額166.22萬元，并未追溯至以前年度，導(dǎo)致至少有335.82萬元醫(yī)保基金未被查處和追回。
整改措施及落實情況：XX糖業(yè)發(fā)展有限公司醫(yī)院和XX陽愛精神病醫(yī)院，因附件1作為密件并未下發(fā)，后續(xù)對醫(yī)院如何扣減處罰，我局會根據(jù)市局部署再行整改。
（六）一是存在未完成國采第三批和第四批集采任務(wù)情況。XX縣XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院、XX省XX糖業(yè)發(fā)展有限公司平原醫(yī)院、XX縣XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院、XX縣皮膚病防治院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)未完成國家第三批集采任務(wù)；XX縣XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院、XX縣XX鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、XX縣XX鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)未完成國家第四批集采任務(wù)。二是存在公立醫(yī)院未參與采購批次藥品的報量工作情況。XX縣人民醫(yī)院在雙氯芬酸等490個藥品約定采購量確認(rèn)工作中，未完成那屈肝素（那曲肝素）注射劑約定采購量確認(rèn)。三是存在少報集采數(shù)量的情況。XX縣人民醫(yī)院關(guān)于硫酸沙丁胺醇溶液報量為2萬支，上一年度的實際用量為4.49萬支。
整改措施及落實情況：根據(jù)每期通報，我股第一時間對未貫徹落實國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中采購政策、影響集采政策效果的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)放提醒函、約談主要負(fù)責(zé)人，督促整改，全面排查所有參與的集中帶量采購品種履約情況，要求認(rèn)真落實國家集采和省級集采相關(guān)工作任務(wù)，跟上序時進(jìn)度集采要求，保證在接下來的集采任務(wù)順利完成。
三、其他問題
無其他需要說明的問題。
四、下一步工作計劃
下一步我局將扎實推進(jìn)醫(yī)療保障各項改革政策落地，著力提升醫(yī)保信息化水平，加強(qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理，健全完善基金管理機(jī)制，堅決維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
（一）積極充實醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)隊伍，加強(qiáng)隊伍建設(shè)。加強(qiáng)經(jīng)辦人員對醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，定期和不定期組織培訓(xùn)，提升為人民服務(wù)的能力。
（二）督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常態(tài)化做好醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的自查自糾工作，形成不敢騙、不能騙的長效機(jī)制，進(jìn)一步提升醫(yī)保監(jiān)管水平。
（三）督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照文件要求確保中選品種任務(wù)完成。鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)將中選品種使用情況納入醫(yī)務(wù)人員績效考核，優(yōu)先使用中選品種。
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