XX縣醫(yī)療保障局關(guān)于開展醫(yī)保服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展專題調(diào)研的報告
根據(jù)XX市醫(yī)療保障局《XX市醫(yī)療保障局關(guān)于開展醫(yī)保服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展專題調(diào)研的通知》（X醫(yī)保函〔2023〕150號）文件精神，為做好專題調(diào)研工作，現(xiàn)將有關(guān)事項報告如下：
一、我縣醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的推進(jìn)情況
（一）門診共濟(jì)政策及國談藥品“雙通道”落地情況
1、門診共濟(jì)政策落地情況。截至目前，XX縣內(nèi)共有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)20間，均已完成職工門診共濟(jì)業(yè)務(wù)接口改造，已可以正常開展業(yè)務(wù)并實現(xiàn)統(tǒng)籌報銷。下步，將繼續(xù)督促和監(jiān)督定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好門診共濟(jì)工作，堅持社會共濟(jì)，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用，提高基金使用效率，為廣大參保人提供便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。
2、國談藥品“雙通道”落地情況。目前尚未開展，下步根據(jù)市局統(tǒng)一部署積極開展“雙通道”業(yè)務(wù)。
（二）藥品“三個目錄”貫標(biāo)情況
根據(jù)市局統(tǒng)一工作部署，貫徹落實國家醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要求，加快推進(jìn)國家15項醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼標(biāo)準(zhǔn)貫標(biāo)任務(wù)，縣內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)已完成“三個目錄”（醫(yī)療服務(wù)項目分類與代碼、醫(yī)保藥品分類與代碼、醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼）業(yè)務(wù)信息編碼貫標(biāo)，并已作為醫(yī)療保障業(yè)務(wù)常態(tài)化、正?；ぷ鏖_展應(yīng)用。
（三）醫(yī)療救助工作開展情況
2021年XX縣醫(yī)保局落實政府資助困難群眾參保為39421人，2022年落實政府資助困難群眾參保31921人，2023年落實政府資助困難群眾參保31817人。
2021年度手工（零星）醫(yī)療救助2405人次，救助金額41618688.00元，其中醫(yī)療救助2201人次，救助金額38895980元，二次醫(yī)療救助204人次，救助金額2722708元。醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算26637人次，結(jié)算金額16775399.31元。（備注：“一站式”結(jié)算的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，是指該年度內(nèi)縣醫(yī)保局撥款回給醫(yī)院墊付部分資金。下同。）
2022年，我局印發(fā)《XX縣困難群眾醫(yī)療救助申請流程圖》《關(guān)于進(jìn)一步明確XX縣定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展困難群眾醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作要求的通知》（遂醫(yī)保函〔2022〕14號），強(qiáng)化定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作要求，簡化手工（零星）醫(yī)療救助辦理流程，保障困難群眾有效享受醫(yī)療救助待遇。落實手工（零星）醫(yī)療救助1636人次，救助金額29651097元，其中醫(yī)療救助1292人次，救助金額24142312元，二次醫(yī)療救助344人次，救助金額5508785元。在醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算工作中，完成對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付費用結(jié)算共15480699.21元（含2022年前產(chǎn)生的“一站式”結(jié)算費用），累計救助42294人次。
2023年，截至3月31日，落實手工（零星）醫(yī)療救助421人次，救助金額8389504元，其中醫(yī)療救助343人次，救助金額7107915元，二次醫(yī)療救助78人次，救助金額1281589元。在醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算工作中，完成對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付費用結(jié)算共5442686.46元（含2022年前產(chǎn)生的“一站式”結(jié)算費用），累計救助15840人次。縣醫(yī)保中心轉(zhuǎn)過來手工零星報銷后需救助41人次，救助金額81213.23元。
（四）對按病種分值付費（DIP）支付方式改革的意見及年終清算情況
1、對按病種分值付費（DIP）支付方式改革的意見。一是結(jié)算費用存差異。年終清算的部分病人的住院費用應(yīng)償付金額，實際低于事先結(jié)算給參保人的統(tǒng)籌基金報銷金額，造成定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金報銷應(yīng)支付費用與病種分值應(yīng)償付之間存在差異。二是重復(fù)住院不計算分值。如果參保人在出院后10天內(nèi)因同一疾病，重復(fù)在同一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次住院，病種分值清算時不重復(fù)計算分值。該規(guī)定容易導(dǎo)致定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕收治該類病人入院，增加醫(yī)患關(guān)系的緊張。三是費用清算不及時。截至目前，還未開展2022年度的費用清算工作，影響對全縣醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費用按病種分值結(jié)算辦法進(jìn)行清算撥款，不利于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)。四是智能審核工作滯后。醫(yī)保第三方支付評審服務(wù)中心尚未對XX縣定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)2022年4月至目前的醫(yī)保費用單據(jù)進(jìn)行審核，工作相對滯后，影響了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。
2、年終清算情況。2021年度清算結(jié)算支付情況：XX縣2021年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費用（精神病類）年終清算結(jié)算支付費用220806.91元；XX縣2021年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費用（病種分值類）年終清算結(jié)算支付5463262.45元；XX縣2021年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費用（精神病類）年終清算結(jié)算支付費用4400764.49元；XX縣2021年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費用（病種分值類）年終清算結(jié)算支付6708726.26元。
3、預(yù)付款情況。2022年，撥付XX縣15間定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人住院醫(yī)療費用預(yù)付款34132550元，撥付XX縣24間定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人住院醫(yī)療費用預(yù)付款150434831.79元。
4、2022年度病案首頁上傳情況。為了做好2022年度清算工作，XX縣醫(yī)療保障服務(wù)中心督促各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾2022年度住院病歷的病案首頁信息的完整和正確，已于4月6日前完成病案首頁的上傳，確保2022年的按病種分值（DIP）付費年終清算工作得以順利完成。
（五）兩定協(xié)議簽訂及管理情況
1、2022年度，XX縣醫(yī)療保障服務(wù)中心與28間城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議、市局與XX縣內(nèi)18間城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。另外，下步根據(jù)市局部署開展2023年度的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂工作。
2、2023年度，與195間定點零售藥店、30間衛(wèi)生站完成協(xié)議簽訂工作。
3、關(guān)于開展2022年度XX縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核工作的情況。2023年3月20日至31日，XX縣醫(yī)療保障局組織對2022年度XX縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年終考核工作，進(jìn)一步加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理，強(qiáng)化對醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。在考核過程中，牽頭單位醫(yī)療保障服務(wù)中心加強(qiáng)考核組各成員單位主體之間的協(xié)作，醫(yī)保經(jīng)辦、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、第三方人保健康公司等部門各司其職、協(xié)調(diào)聯(lián)動，夯實責(zé)任，落實到位各考核指標(biāo)，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障騙保行為，確保考核工作按時按質(zhì)完成。
（六）醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)能力及信息化建設(shè)情況
1、醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)能力情況。
（1）有序推進(jìn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，提高醫(yī)療保障水平
強(qiáng)化窗口人員的政治理論和業(yè)務(wù)、政策學(xué)習(xí)，提高窗口經(jīng)辦人員的政治素養(yǎng)和業(yè)務(wù)素質(zhì)。
優(yōu)化辦理流程，提高醫(yī)保服務(wù)效能。2023年度1－3月，為參保群眾建立白名單管理853人次；辦理異地備案登記742人；兒童重疾確認(rèn)10人；退役軍人醫(yī)保繳費年限視同錄入204人次；養(yǎng)老退休人員名單導(dǎo)入295人次；醫(yī)療關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)52人次；參保人員暫停繳費130人次；數(shù)據(jù)處理需求工單46份；歷史遺留1997年1月醫(yī)療數(shù)據(jù)問題拆分1837人次。
（2）認(rèn)真貫徹落實醫(yī)保惠民政策，確保各項政策落實落細(xì)。
梳理精簡流程，一是規(guī)范服務(wù)方式，全面梳理辦理醫(yī)保事項精簡材料和堵點問題，精簡材料清單和一次性告知。二是全面落實省級《醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單》、公示辦事指南（事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環(huán)節(jié)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等），規(guī)范醫(yī)療保障服務(wù)流程，嚴(yán)格依法行政。讓群眾確需現(xiàn)場辦理的業(yè)務(wù)基本實現(xiàn)“只進(jìn)一扇門”，力爭“最多跑一次”。
取得成效。2023年度1－3月，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保零星報銷356人次，報銷623820.05元；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保生育報銷432人次，報銷487107.03元；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保生育津貼報銷118人次，報銷1482211.86元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保零星報銷1087人次，報銷3662829.78元。
（3）積極開展門特工作。
門特受理情況。2023年度1－3月，門特手冊發(fā)放1265本次；門特病種變更定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)67人次；門特病種新增定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)519人次。
門特報銷情況。2023年度1－3月，縣內(nèi)7間城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門特定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷8895人次，報銷金額3262906.93元，人均報銷366.82元；縣內(nèi)9間城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷25082人次，報銷金額9845757.65元，人均報銷392.54元。門特新政策實施后，有效減少群眾因病致貧，因病返貧風(fēng)險，切切實實減輕了參保人員負(fù)擔(dān)。
（4）做好預(yù)付款工作。2023年度1－3月，撥付XX縣15間定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人住院醫(yī)療費用預(yù)付款9379400元，撥付XX縣23間定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人住院醫(yī)療費用預(yù)付款39881200元。
2、信息化建設(shè)情況
進(jìn)一步做好醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息化工作。督促和監(jiān)督各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)和落實醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息化工作，確保按時按質(zhì)按量完成“接口改造”、“醫(yī)保編碼標(biāo)準(zhǔn)深化應(yīng)用”、“醫(yī)保電子憑證應(yīng)用”、“對賬”、和“上傳結(jié)算清單”工作。
二、存在問題
（1）醫(yī)療救助問題。醫(yī)療救助2018年7號文已經(jīng)在部分名詞解析、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定上等內(nèi)容上存在不清晰，比如家庭共同生活成員；全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)有時把握標(biāo)準(zhǔn)不足或不一，造成一定工作困難；醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算無業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
（2）異地結(jié)算問題。一是監(jiān)管難度較大。參保人屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效溝通，對異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管成本高、調(diào)查取證難，存在騙保、套取醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險。二是網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)有待提高。各地信息系統(tǒng)建設(shè)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)維護(hù)技術(shù)不一致，存在社?？ㄗx卡設(shè)備形式各樣、醫(yī)保系統(tǒng)接口銜接不兼容等問題，導(dǎo)致刷卡高報錯率（異地醫(yī)院未能查詢到參保人的參保身份、參保信息等），影響異地就醫(yī)直接結(jié)算。
（3）醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力有待提高。隊伍建設(shè)面臨新要求，缺乏專業(yè)性人才，在開展支付方式改革、待遇審核、基金監(jiān)管等工作時易受到專業(yè)能力的限制；基金監(jiān)管手段比較單一，專項經(jīng)費短缺，基金監(jiān)管人員的專業(yè)性、技術(shù)性還需進(jìn)一步加強(qiáng)。
（4）鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)保障能力有待加強(qiáng)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦力量相對薄弱，經(jīng)辦人員對醫(yī)保業(yè)務(wù)不熟悉，離真正達(dá)到“一窗式受理”“一站式辦理”，實現(xiàn)“就近可辦”還有一定差距，還需縣委、縣政府的支持和各部門協(xié)同配合。
（5）門診共濟(jì)政策宣傳力度有待提高。大部分職工醫(yī)保參保人對門診共濟(jì)政策不熟悉，政策保障機(jī)制知曉率不高，導(dǎo)致部分參保人未能在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)看門診就醫(yī)購藥報銷，該享受的醫(yī)保待遇沒有得到保障。
（6）對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用情況的監(jiān)管和日常巡查有待加強(qiáng)。
（7）醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍有待加強(qiáng)壯大。
（8）醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦經(jīng)費嚴(yán)重不足。
（9）醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦配置設(shè)備不足。如：巡查用車、執(zhí)法儀、電腦電子設(shè)備等。
三、原因分析和意見建議
一是醫(yī)療救助方面建議市醫(yī)保局對醫(yī)療救助有文件進(jìn)行調(diào)整、補(bǔ)充更新，并對有關(guān)業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范、定義解析，確保醫(yī)療救助更為切合社會實際合理需求情況；建議市醫(yī)保局定期組織醫(yī)療救助業(yè)務(wù)培訓(xùn)，有效規(guī)避因人員流動、標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整等情況對醫(yī)療救助工作帶來的阻礙。
二是病種分值清算方面建議嚴(yán)格按照“總額控制、病種賦值、分月預(yù)付、年度結(jié)算”的原則，及時開展醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費用按病種分值結(jié)算；按期開展第三方支付評審，及時對醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用單據(jù)進(jìn)行審核，督促其盡快落實問題整改。
三是異地就醫(yī)方面建議抓好異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦工作，加強(qiáng)對跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管；完善醫(yī)保信息系統(tǒng)的硬件建設(shè)，規(guī)范數(shù)據(jù)接口；擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，方便參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算。
四是建議上級醫(yī)保部門多組織醫(yī)保專業(yè)技能培訓(xùn)，內(nèi)容要涵蓋業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金監(jiān)管、行政執(zhí)法等多個方面，快速有效地提升基層醫(yī)保部門人員的服務(wù)能力，才能更好地守護(hù)群眾的“救命錢”。
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